יש גברים שמקבלים דוח בדיקת זרע שנראה כמעט תקין. הספירה בסדר, אולי התנועתיות קצת נמוכה, ובכל זאת ההיריון לא מגיע, או שמחזורי ההפריה מסתיימים בעוברים שלא מתפתחים כמו שצריך. אחד ההסברים שעולים בבירור של מצבים כאלה הוא עקה חמצונית בזרע: תהליך כימי שקורה ברמת התא הבודד ולא מופיע באף שורה של הבדיקה הרגילה.
המונח נשמע מופשט, אבל מאחוריו עומד מנגנון די פשוט להבנה, ויש לו השלכות מעשיות על הבירור ועל הטיפול.
מה זה עקה חמצונית
כל תא חי מייצר במהלך הפעילות שלו מולקולות חמצן תגובתיות, שבספרות המקצועית נקראות ROS ובשפה היומיומית רדיקלים חופשיים. אלה מולקולות לא יציבות שמגיבות במהירות עם כל מה שנמצא בסביבתן: שומנים, חלבונים וחומר תורשתי.
מול הייצור הזה הגוף מפעיל מערכת הגנה של נוגדי חמצון, אנזימים וחומרים שמנטרלים את המולקולות האלה לפני שהן גורמות נזק. עקה חמצונית היא המצב שבו האיזון הזה נשבר והייצור עולה על יכולת הנטרול.
יחד עם זה, תאי הזרע צריכים כמות קטנה של רדיקלים חופשיים כדי לתפקד. הם משתתפים בתהליכים שמכינים את תא הזרע להפרות: ההבשלה הסופית שלו בדרכי המין של האישה, התנועה המואצת לקראת הביצית והיכולת לחדור את המעטפת שלה. הבעיה איננה עצם הנוכחות שלהם, אלא העודף.
למה תאי הזרע רגישים במיוחד
תא הזרע בנוי למשימה אחת, להגיע לביצית ולהעביר אליה חומר תורשתי, ולצורך זה הוא נפטר במהלך ההבשלה כמעט מכל הציטופלזמה שלו. הציטופלזמה היא החלק בתא שמכיל בדרך כלל את רוב אנזימי ההגנה. תא הזרע נשאר עם מעט מאוד כלים לתקן נזק בעצמו.
בנוסף, הקרום שעוטף אותו עשיר בחומצות שומן רב בלתי רוויות. הן מעניקות לקרום את הגמישות שתא הזרע צריך כדי לנוע ולהתמזג עם הביצית, אבל הן גם המטרה הנוחה ביותר לחמצון. כשהקרום מתחמצן, תא הזרע מאבד תנועתיות וקשה לו יותר לחבור לביצית.
את רוב ההגנה מספק נוזל הזרע עצמו, שמכיל ריכוז גבוה של נוגדי חמצון. לכן תאי זרע שהופרדו מהנוזל, למשל בהכנה במעבדה לקראת הזרעה או הפריה, חשופים יותר. זו אחת הסיבות שאופן העיבוד של הדגימה במעבדה חשוב לא פחות מהדגימה עצמה.
מה עקה חמצונית עושה לזרע
הנזק מתבטא בכמה רמות. ברמה הראשונה נפגע הקרום, וזה מתורגם לירידה בתנועתיות שאפשר לראות כבר בבדיקה רגילה. גברים עם תנועתיות זרע נמוכה בלי סיבה ברורה הם לעיתים קרובות אלה שבהם כדאי לחשוב על המנגנון הזה.
ברמה השנייה, והיא המשמעותית יותר, נפגע החומר התורשתי שבראש תא הזרע. רדיקלים חופשיים הם הגורם המוביל לפיצול DNA בזרע, כלומר שברים בגדילי החומר התורשתי. תא זרע כזה יכול להיראות תקין, לשחות היטב ואף להפרות את הביצית. הביצית מסוגלת לתקן חלק מהנזק, אבל כשהוא רב מדי, העובר שנוצר עלול להתפתח פחות טוב.
זה מסביר מדוע עקה חמצונית נבדקת בהקשר של כשלונות הפריה חוזרים, עוברים באיכות נמוכה והפלות מוקדמות חוזרות. היא לא הגורם היחיד בכל אחד מהמצבים האלה, אבל היא גורם שמפספסים בקלות, כי הבדיקה השגרתית לא מודדת אותה.
בשנים האחרונות הציעו חוקרים בתחום להגדיר מצב בשם MOSI, ראשי תיבות באנגלית של אי פוריות גברית שנובעת מעקה חמצונית, לגברים שבדיקת הזרע שלהם תקינה או גבולית אבל רמת העקה החמצונית אצלם גבוהה. ההגדרה עדיין לא אומצה בהנחיות הרשמיות, אבל היא משקפת הכרה הולכת וגדלה בכך שגבר יכול להיות עם “זרע תקין” על הנייר ועדיין עם בעיה ברמת התא.
מאיפה מגיע העודף
המקורות מתחלקים לשניים: כאלה שבתוך מערכת הרבייה, וכאלה שקשורים לגוף ולסביבה.
מקורות בתוך נוזל הזרע
תאי דם לבנים הם יצרני הרדיקלים החופשיים החזקים ביותר בנוזל הזרע. ריכוז גבוה שלהם, בעקבות דלקת או זיהום בערמונית או ביותרת האשך, יכול להציף את מערכת ההגנה. על הדרך לזהות אותם ולהבחין בינם לבין תאים אחרים הרחבנו במאמר על לויקוציטים בזרע.
המקור השני פחות מוכר: תאי הזרע עצמם. תאי זרע שלא השלימו את ההבשלה כמו שצריך שומרים שארית ציטופלזמה סביב הצוואר. השארית הזאת מכילה אנזימים שמייצרים רדיקלים חופשיים, ותא זרע כזה פוגע גם בעצמו וגם בתאים שסביבו. זה ממצא מורפולוגי, כלומר משהו שנראה בצורת התא, ואפשר לזהות אותו בבדיקה מורפולוגית מדוקדקת בהגדלה גבוהה.
מקורות בגוף ובסביבה
- דליות באשך, שמעלות את הטמפרטורה ומאטות את זרימת הדם באשך, והן מהגורמים השכיחים ביותר לעקה חמצונית אצל גברים בבירור פוריות
- עישון, שמכניס לגוף כמות גדולה של חומרים מחמצנים
- צריכת אלכוהול גבוהה
- עודף משקל וסוכרת, שמלווים בתהליך דלקתי כרוני בגוף כולו
- חשיפה ממושכת לחום באזור האשכים
- זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית לממיסים, מתכות כבדות או חומרי הדברה
- עלייה בגיל, שקשורה לירידה בהדרגה ביכולת ההגנה של הגוף, כפי שמתואר במאמר על השפעת גיל הגבר על איכות הזרע
- התנזרות ארוכה מאוד לפני מתן דגימה, שבמהלכה תאי הזרע ממתינים בדרכי המין וחשופים לנזק לאורך זמן
איך מזהים עקה חמצונית
כאן צריך לומר בגלוי: אין היום בדיקה אחת מקובלת ואחידה שמודדת עקה חמצונית בזרע ונותנת תשובה חד משמעית. קיימות כמה שיטות מעבדה שמודדות את כמות הרדיקלים החופשיים, את יכולת ההגנה של נוזל הזרע או את היחס ביניהם. הן לא עברו תקנון אחיד, וספי הייחוס שלהן שונים ממעבדה למעבדה. במדריך המעבדה של ארגון הבריאות העולמי הן מופיעות כבדיקות מורחבות ולא כחלק מהבדיקה השגרתית.
בפועל, האבחנה נבנית מתוך תמונה כוללת:
- תנועתיות ירודה בלי הסבר אחר
- ריכוז גבוה של תאי דלקת בנוזל הזרע
- שיעור גבוה של תאי זרע עם שארית ציטופלזמה או פגמים בראש התא
- תוצאה גבוהה בבדיקת פיצול DNA
- גורמי סיכון מוכרים, כמו דליות, עישון או עודף משקל
זה המקום שבו הבדל בין בדיקה שגרתית לבדיקה מורפולוגית מעמיקה נעשה מוחשי. ספירה רגילה סופרת כמה תאים יש וכמה מהם זזים. בדיקה מורפולוגית בהגדלה גבוהה מסתכלת על המבנה של כל תא, ויכולה להצביע על הסימנים שמעידים על נזק או על הבשלה לא תקינה.
מה אפשר לעשות
לטפל במקור
הצעד הראשון הוא לאתר את מה שמייצר את העודף. כשיש דלקת או זיהום, תרבית חיידקים בנוזל הזרע וטיפול ממוקד יכולים להוריד את מקור הרדיקלים העיקרי. כשיש דליות משמעותיות, מחקרים מראים שתיקון שלהן מוריד את רמת העקה החמצונית ואת שיעור פיצול ה-DNA אצל חלק מהגברים.
שינויים באורח החיים נשמעים כמו עצה כללית, אבל כאן יש להם בסיס ביולוגי ישיר: הפסקת עישון, ירידה במשקל, צמצום אלכוהול ותזונה עשירה בירקות ופירות מקטינים את העומס החמצוני על הגוף כולו. במאמר על שיפור איכות הזרע באופן טבעי פירטנו את השינויים שיש להם הכי הרבה תמיכה.
נוגדי חמצון: מה ידוע באמת
תוספי נוגדי חמצון הם ככל הנראה הטיפול הנפוץ ביותר שגברים מקבלים בבירור פוריות, ולכן כדאי להבין מה הספרות אומרת עליהם. סקירה שיטתית של ארגון קוקרן מצאה סימנים לכך שנוגדי חמצון עשויים לשפר את הסיכוי ללידה חיה, אבל דירגה את איכות הראיות כנמוכה. ניסוי קליני גדול שפורסם ב-2020 בארצות הברית לא מצא שיפור בפרמטרים של הזרע, בפיצול ה-DNA או בשיעור הלידות אצל גברים שנטלו שילוב של נוגדי חמצון במשך שלושה חודשים.
יש גם צד שני: עודף נוגדי חמצון יכול ליצור מצב הפוך, שבו תאי הזרע לא מקבלים את הכמות הקטנה של רדיקלים חופשיים שהם צריכים כדי להבשיל ולהפרות. לכן לקיחה של כמה תוספים במקביל, במינונים גבוהים ובלי בירור, איננה בהכרח עדיפה על כלום. ההמלצה הסבירה היא להשתמש בהם כשיש סיבה לחשוד בעקה חמצונית, במינון שנקבע עם רופא, ולבדוק את התוצאה בבדיקה חוזרת.
מועד הבדיקה החוזרת ותדירות שפיכה
כל שינוי, טיפול בדליות או שינוי בתזונה, ייראה בבדיקה רק אחרי כשלושה חודשים, כי זה משך המחזור המלא של ייצור תאי הזרע. בדיקה מוקדמת יותר תשקף בעיקר את התאים שנוצרו לפני השינוי.
במקביל, יש עבודות שמצאו ששפיכה בתדירות גבוהה יותר, ובחלק מהמקרים גם התנזרות קצרה של יום או יומיים לפני מסירת דגימה לטיפול, מפחיתות את פיצול ה-DNA, כי תאי הזרע מבלים פחות זמן בדרכי המין. ההנחיות לבדיקה האבחונית עצמה שונות, והן מפורטות במאמר על ההכנה לבדיקת זרע.
בחירת תאי הזרע במעבדה
כשמגיעים להפריה חוץ גופית, השאלה היא כבר לא רק כמה עקה יש בדגימה, אלא איזה תא זרע נבחר להזרקה לביצית. בהזרקה רגילה, הבחירה נעשית בהגדלה שלא מאפשרת לראות פגמים עדינים בראש התא. במיון תאי זרע בהגדלה גבוהה בשיטת IMSI, השיטה שפותחה במעבדה של פרופ’ ברטוב, אפשר לזהות חללים בגרעין ופגמים מבניים אחרים ולבחור את התאים שנראים שלמים.
במקרים שבהם פיצול ה-DNA בזרע שנפלט נשאר גבוה גם אחרי טיפול, ובמיוחד אחרי כמה מחזורים שלא צלחו, יש מצבים שבהם שוקלים שימוש בתאי זרע שנלקחים ישירות מהאשך. תאים אלה לא עברו את הדרך הארוכה בדרכי המין, ובממוצע נמצא בהם פחות נזק לחומר התורשתי. על ההליך עצמו אפשר לקרוא במאמר על שאיבת זרע מהאשך.
שאלות ותשובות
מה כדאי לקחת מכאן
עקה חמצונית היא לא אבחנה שעומדת בפני עצמה, אלא מנגנון שמחבר בין הרבה ממצאים אחרים: דלקת, דליות, תנועתיות נמוכה, פיצול DNA ואורח חיים. מי שמבין את המנגנון יכול לטפל בגורם עצמו, ולא רק להוסיף עוד תוסף לרשימה.
במרכז ברטוב, שעוסק באבחון ובטיפול בפוריות הגבר למעלה מארבעים שנה, הבירור מתחיל באבחון מורפולוגי של תאי הזרע בהגדלה גבוהה, שמאפשר לראות את הנזק ברמת התא הבודד ולהתאים אליו את המשך הטיפול. כשמגיעים להפריה, שיטת ברטוב למיון תאי זרע מאפשרת לבחור את התאים השלמים ביותר מתוך הדגימה. תיאום בדיקה נעשה דרך האתר, ודגימות זרע נמסרות בשעות הבוקר בתיאום מראש.