אבחנה של אזואוספרמיה, כלומר היעדר תאי זרע בנוזל הזרע, מגיעה כמעט תמיד בלי הכנה מוקדמת. גבר מבצע בדיקת זרע ראשונה במסגרת בירור פוריות, ומקבל דוח שבו כתוב שלא נמצאו תאים. השאלה הראשונה שעולה היא אם כאן נגמר הסיפור, ובמרבית המקרים התשובה שלילית. שאיבת זרע מהאשך היא ההליך שנכנס לתמונה בנקודה הזאת, והמטרה שלו לבדוק אם קיים ייצור זרע ברקמת האשך גם כשהתאים לא מגיעים לנוזל הזרע.
במרכז ברטוב, שעוסק בפוריות הגבר יותר מארבעים שנה, החלק המעבדתי של התהליך הזה הוא עבודה יומיומית. הרקמה מגיעה למעבדה, ומשם מתחיל חיפוש שיכול להימשך שעות ולהסתיים במספר בודד של תאים שמספיקים להפריה.
מה זו שאיבת זרע מהאשך
שאיבת זרע מהאשך היא קבוצה של הליכים שנועדו להוציא תאי זרע ישירות מהאשך או מיותרת האשך, במקום לקבל אותם בדגימת זירמה. ההליך מתבצע על ידי אורולוג, בהרדמה מקומית או כללית לפי סוג ההליך, ומיד לאחר מכן הרקמה או הנוזל שנשאבו עוברים לעיבוד במעבדה.
ההיגיון מאחורי ההליך פשוט: האשך הוא המקום שבו הזרע נוצר, ודרכי הזרע הן רק צינור ההובלה. כשלא נמצאים תאים בזירמה, זה יכול לנבוע מבעיה בייצור עצמו או מחסימה בדרך. במקרה השני, ולעיתים גם בראשון, התאים קיימים ברקמה וניתן להגיע אליהם.
התאים שמתקבלים בשאיבה אינם מתאימים להזרעה או להריון ספונטני. הם משמשים להפריה חוץ גופית עם הזרקת תא זרע בודד לביצית, כלומר ICSI, ובמקרים מורכבים במיוחד גם בשיטת המיון בהגדלה גבוהה שפותחה במרכז.
אזואוספרמיה חסימתית או לא חסימתית: ההבדל שקובע הרבה
לפני שמדברים על סוג ההליך, צריך להבין באיזה סוג של אזואוספרמיה מדובר. זו החלוקה שמכתיבה איזה הליך מתאים ומה סיכויי האיתור.
אזואוספרמיה חסימתית היא מצב שבו ייצור הזרע באשך תקין, אבל התאים לא מצליחים לצאת. הסיבות השכיחות הן ניתוח קודם באזור, זיהומים שהותירו הידבקויות, קשירת צינוריות הזרע, או היעדר מולד של צינור הזרע שקשור למוטציות בגן CFTR. במקרים האלה הסיכוי למצוא תאי זרע ברקמה גבוה, וההליך הנדרש לרוב פשוט יותר.
אזואוספרמיה לא חסימתית היא מצב שבו הבעיה נמצאת בייצור עצמו. יכולות להיות לזה סיבות הורמונליות, גנטיות, נזק מטיפולים כמו כימותרפיה, אשך טמיר בעבר, או סיבה שלא מזוהה. כאן הייצור בדרך כלל אינו אחיד בכל האשך: יש אזורים שבהם הוא נפסק לחלוטין ואזורים שבהם נשמרה פעילות חלקית. זו הסיבה שבמצב הזה נדרש הליך שמאפשר חיפוש ממוקד ולא דגימה עיוורת.
TESA, TESE ומיקרו-TESE: מה ההבדל בפועל
שלושת השמות מתגלגלים באותן שיחות ולא תמיד ברור מה בדיוק ההבדל ביניהם. ההבדל הוא בשיטת ההוצאה, בכמות הרקמה ובדיוק של החיפוש.
TESA, שאיבה במחט
בשאיבה במחט דקה מוציאים מעט נוזל ורקמה מהאשך, בהרדמה מקומית ובלי חיתוך. ההליך קצר, ההחלמה מהירה, והוא מתאים בעיקר לאזואוספרמיה חסימתית שבה הייצור תקין וכל דגימה כמעט בטוח תכיל תאים. באזואוספרמיה לא חסימתית השאיבה במחט מדגימה שטח קטן מדי, ולכן היא לא הבחירה המקובלת.
TESE, ביופסיה מהאשך
ב-TESE מבוצע חיתוך קטן בשק האשכים ובקרום העוטף את האשך, ומוציאים ממנו פיסות רקמה קטנות מכמה אזורים. הכמות שמתקבלת גדולה מזו של השאיבה במחט, ולכן גם הסיכוי למצוא תאים גבוה יותר. ההליך נעשה בהרדמה מקומית עם טשטוש או בהרדמה כללית, בהתאם לשיקול האורולוג ולתכנון מול מועד שאיבת הביציות.
מיקרו-TESE, חיפוש תחת מיקרוסקופ ניתוחי
מיקרו-TESE הוא הגרסה המדויקת של ההליך. האורולוג פותח את האשך ועובד תחת מיקרוסקופ ניתוחי, שמאפשר לו להבחין בין צינוריות זרעיות רחבות ואטומות, שסביר יותר שמכילות תאי זרע, לבין צינוריות דקות ושקופות שבהן הייצור נפסק. הוא דוגם רק את הצינוריות המבטיחות.
לגישה הזאת שני יתרונות. הראשון, סיכויי איתור טובים יותר באזואוספרמיה לא חסימתית, מפני שהחיפוש מכוון ולא מסתמך על מזל. השני, פחות רקמה בריאה נלקחת, ולכן הפגיעה בייצור הטסטוסטרון ובאספקת הדם לאשך קטנה יותר. מנגד, ההליך ארוך יותר, נעשה בהרדמה כללית ודורש אורולוג בעל ניסיון ספציפי בטכניקה.
מה בודקים לפני שנכנסים לחדר ניתוח
שאיבת זרע מהאשך אינה השלב הראשון בבירור. לפניה נדרש מיפוי שמטרתו לענות על שתי שאלות: מה סוג האזואוספרמיה, ומה הסיכוי הסביר למצוא תאים. הבירור המקובל כולל:
- שתי בדיקות זרע לפחות, בהפרש של כמה שבועות, עם צנטריפוגה של הדגימה ובדיקה מדוקדקת של המשקע. לא פעם מתגלים בשלב הזה תאים בודדים שלא נראו בבדיקה הראשונה.
- בדיקות הורמונים, ובעיקר FSH, טסטוסטרון ו-LH. ערכי FSH גבוהים לצד אשכים קטנים בבדיקה גופנית מכוונים לכשל בייצור, ואילו ערכים תקינים עם אשכים בנפח תקין מכוונים לחסימה.
- בדיקה גופנית ואולטרסאונד אשכים, לזיהוי חסימות, היעדר צינור זרע, או דליות באשך.
- בדיקות גנטיות: קריוטיפ ובדיקת מיקרו-דלציות באזור AZF בכרומוזום Y. לתוצאה יש משקל מעשי. חסר מלא באזורי AZFa או AZFb מוריד את הסיכוי לאיתור תאים למינימום, ואילו חסר באזור AZFc מותיר סיכוי סביר. בחשד לחסימה מולדת נבדקות גם מוטציות ב-CFTR, גם משום שיש לכך משמעות לבת הזוג ולעובר.
הבירור הזה נעשה כדי שההחלטה על ההליך תתקבל מתוך נתונים, ולא כניחוש. הוא גם מאפשר לזוג לדעת מראש מול מה הם עומדים.
השלב שלפעמים מייתר את הניתוח
יש נקודה שקל לפספס אותה. אזואוספרמיה נקבעת על סמך בדיקת זרע רגילה, ובדיקה רגילה סורקת את הדגימה בהגדלה מוגבלת ובזמן מוגבל. כשמדובר בתאים בודדים בכל הדגימה, שיטת הבדיקה עצמה יכולה לקבוע את התוצאה.
לכן, לפני שפונים לניתוח, שווה לבצע חיפוש תאי זרע מעמיק בזירמה. במעבדת המרכז הדגימה עוברת ריכוז ונסרקת תחת מיקרוסקופ אור בהגדלה של עד פי 6000, לאורך זמן ארוך בהרבה מבדיקה שגרתית. בהגדלה כזאת אפשר לזהות גם תא בודד שזנבו רוטט, סימן לכך שהוא חי ושאפשר להשתמש בו.
בסיכום תוצאות שנערך במעבדת המרכז, מתוך 113 גברים שאצלם לא נמצאו תאי זרע בבדיקה רגילה, אותרו תאים בזירמה ב-22 אחוזים מהמקרים, בממוצע עשרה תאים לגבר. בקרב אותם גברים, לאחר מיון תאי הזרע לפי איכותם, הושגו הריונות ב-47 אחוזים מהמקרים בהפריה חוץ גופית. אצל שלושים גברים שאצלם נערכו חיפוש ומיון של תאים שנמצאו ברקמת אשך, הושגו הריונות ב-53 אחוזים מהמקרים.
המשמעות המעשית: אצל חלק מהגברים שקיבלו אבחנה של אזואוספרמיה, בדיקה מעמיקה יותר של הזירמה חוסכת את ההליך הניתוחי לגמרי. ואצל אלה שההליך בכל זאת נדרש, אותה שיטת עבודה היא מה שמאתר את התאים ברקמה.
מה קורה עם הרקמה במעבדה
זה החלק שכמעט לא מדברים עליו, והוא מכריע לא פחות מהניתוח עצמו. פיסת רקמה מהאשך אינה דגימת זרע. התאים, אם הם שם, נמצאים בתוך צינוריות ובין תאי רקמה, ואי אפשר לראות אותם בלי עיבוד.
הרקמה מפורקת במעבדה, מכנית ולעיתים גם בעזרת אנזימים, ונשטפת. לאחר מכן מתחילה הסריקה: המעבדן עובר על השדות תחת הגדלה גבוהה ומחפש תאי זרע שלמים. במקרים לא חסימתיים מדובר לעיתים בתאים בודדים בכל הדגימה, והחיפוש יכול להימשך שעות. כאן איכות המעבדה והניסיון של מי שסורק קובעים אם התאים יימצאו או יוחמצו.
מה שנמצא עובר מיון לפי מורפולוגיה, כלומר לפי מבנה התא, ומועבר להפריה או להקפאה. הקפאה של התאים שנמצאו מאפשרת גיבוי למחזור טיפול נוסף בלי צורך בהליך ניתוחי חוזר, ולכן נהוג להקפיא כל מה שאפשר.
עוד שיקול הוא התזמון. אפשר לבצע את ההליך במקביל לשאיבת הביציות ולהפרות בתאים טריים, או להקדים אותו, להקפיא ולהיערך בהתאם. לכל גישה יש נימוקים, וההחלטה מתקבלת בין האורולוג, יחידת ההפריה והמעבדה שמבצעת את החיפוש.
ההחלמה, והמקרים שבהם לא נמצאו תאים
אחרי TESA ההחלמה קצרה, ואחרי TESE ומיקרו-TESE נדרשים בדרך כלל כמה ימים של הגבלה בפעילות. נפיחות, רגישות וכתמי דם קלים באזור שכיחים ופוחתים בהדרגה. ההמלצות המקובלות הן מנוחה יחסית, הימנעות ממאמץ גופני ומיחסי מין לתקופה שקובע האורולוג, ותמיכה באזור. הסיכונים אינם גדולים, אך קיימים: דימום פנימי, זיהום, ולאחר הליכים נרחבים גם ירידה זמנית ברמות הטסטוסטרון, שנוטה להשתקם עם הזמן.
יש מקרים שבהם לא נמצאים תאי זרע. זו תוצאה קשה, ואין דרך לרכך אותה. מה שכן אפשר לומר הוא שהיא לא בהכרח סוף הדרך: לעיתים נשקל הליך חוזר בטכניקה מדויקת יותר, לעיתים נדרש טיפול הורמונלי מקדים לפני ניסיון נוסף, ולעיתים ההחלטה עוברת לכיוון של תרומת זרע. ההחלטה הזאת שייכת לזוג, והתפקיד של הצוות הרפואי הוא לוודא שהיא מתקבלת עם כל המידע ביד ובלי לחץ.
שאלות ותשובות
האם שאיבת זרע מהאשך כואבת?
ההליך עצמו נעשה בהרדמה, מקומית או כללית, ולכן אינו כרוך בכאב בזמן ביצועו. בימים שאחריו יש רגישות ונפיחות באזור, שנשלטות בדרך כלל במשככי כאבים פשוטים לפי הנחיית הרופא.
מה הסיכוי למצוא תאי זרע?
הסיכוי תלוי בסוג האזואוספרמיה. בחסימתית, שבה הייצור תקין, הוא גבוה. בלא חסימתית הוא משתנה מאדם לאדם ותלוי בממצאים ההורמונליים והגנטיים ובטכניקה שנבחרה. זו בדיוק הסיבה שהבירור המקדים נעשה לפני ההליך ולא אחריו.
אפשר להיכנס להריון באופן טבעי עם תאים שנשאבו?
לא. תאים שמוצאים ישירות מהאשך אינם עוברים את תהליך ההבשלה שמתרחש בדרכי הזרע, ולכן הם משמשים להפריה חוץ גופית עם הזרקת תא בודד לביצית.
האם ההליך פוגע ברמות הטסטוסטרון?
הוצאת רקמה מהאשך יכולה לגרום לירידה זמנית ברמות הטסטוסטרון, בעיקר לאחר הליכים נרחבים. אחת הסיבות שמיקרו-TESE נחשב עדיף במקרים לא חסימתיים היא שהוא לוקח פחות רקמה בריאה.
כמה זמן לוקח לקבל תשובה אם נמצאו תאים?
תשובה ראשונית מתקבלת ביום ההליך, מכיוון שהעיבוד והסריקה מתחילים מיד. במקרים שבהם התאים בודדים החיפוש נמשך שעות, ולכן התשובה הסופית עשויה להתעכב עד סוף היום.
שני מקומות שבהם ההליך מצליח או נכשל
שאיבת זרע מהאשך נשענת על חדר הניתוח ועל המעבדה במידה שווה. על החלק הניתוחי אחראי האורולוג. על החלק השני אחראי מי שמקבל את הרקמה, מפרק אותה וסורק אותה, ושם נקבע אם תא בודד יימצא או יאבד.
במרכז ברטוב, חיפוש ומיון תאי זרע במקרי אזואוספרמיה נעשים לפי שיטת ברטוב, בהגדלה גבוהה ובזמן סריקה ממושך. לפני שמתקדמים להליך ניתוחי אפשר לבצע במרכז חיפוש מעמיק בזירמה ולראות אם התאים נמצאים שם בכלל. בדיקות זרע מתבצעות בשעות הבוקר ובתיאום מראש, ותיאום נעשה דרך האתר.