יש זוגות שעוברים בירור שלם ויוצאים ממנו בלי תשובה. בדיקת הזרע חזרה סבירה, הבדיקות של בת הזוג תקינות, ובכל זאת ההיריון לא מגיע, או שההזרעות נגמרות אחת אחרי השנייה באותה אכזבה. אצל חלק מהגברים האלה התשובה נמצאת בשורה שלא מופיעה בדוח הרגיל.
נוגדנים לזרע הם מצב שבו מערכת החיסון של הגוף מייצרת חלבונים שנצמדים לתאי הזרע עצמם. התאים ממשיכים להיות שם, לפעמים גם בכמות טובה, אבל הדרך שלהם אל הביצית משתבשת.
למה הגוף בכלל תוקף את תאי הזרע שלו
ההסבר נעוץ בעיתוי. מערכת החיסון לומדת בשלב מוקדם מאוד בחיים מה שייך לגוף ומה לא, ותאי הזרע מתחילים להיווצר רק בגיל ההתבגרות, הרבה אחרי שהרשימה הזאת נסגרה. מבחינת מערכת החיסון הם נראים כמו משהו חיצוני.
הפתרון שהגוף פיתח הוא הפרדה פיזית. תאי סרטולי באשך יוצרים ביניהם חיבורים צפופים שמרכיבים את מה שמכונה מחסום דם-אשך, ומאחוריו מתרחשת כל ההתפתחות של תאי הזרע. כל עוד המחסום שלם, המפגש בין מערכת החיסון לתאים פשוט לא קורה.
נוגדנים מתחילים להיווצר כשהמחסום הזה נפרץ.
מה פורץ את המחסום
הרשימה כאן מוכרת לכל אורולוג, ולרוב מדובר באירוע שהגבר זוכר היטב:
- וזקטומיה. זהו הגורם השכיח ביותר, ובסדרות שונות נמצאו נוגדנים אצל חלק ניכר מהגברים אחרי הניתוח
- חבלה לאשך או פיתול אשך שטופל באיחור
- ניתוחים באזור: היפוך וזקטומיה, ניתוח בקע מפשעתי, תיקון אשך טמיר, וגם ניתוח לתיקון דליות באשך
- ביופסיה או שאיבת זרע מהאשך
- דלקת ביותרת האשך או באשך עצמו, לרבות חזרת שהתפשטה לאשכים אחרי גיל ההתבגרות
- חסימה בדרכי הזרע, שיוצרת לחץ ודליפה של תאים לרקמה שמסביב
לצד אלה יש גברים שאצלם לא מאותר אף אירוע כזה, והנוגדנים מופיעים בלי סיבה ברורה.
איך נוגדן קטן עוצר תא זרע
הנוגדן נקשר לתא הזרע, ומיקום ההיצמדות קובע במידה רבה מה תהיה ההשפעה.
נוגדנים שנצמדים לזנב מפריעים לתנועה. במיוחד הם מקשים על מעבר דרך ריר צוואר הרחם, שהוא ממילא המסנן הראשון בדרך. נוגדנים שנצמדים לראש התא מפריעים בשלב מאוחר יותר, בהיקשרות למעטפת החיצונית של הביצית ובתגובה הכימית שמאפשרת לתא לחדור פנימה.
התופעה הבולטת ביותר במעבדה היא הדבקות. תאים נושאי נוגדנים נצמדים זה לזה, ראש לראש או זנב לזנב, ונוצרים אשכולות שנעים במקום. התופעה הזאת נקראת אגלוטינציה, והיא אחד הסימנים הראשונים שמעלים חשד.
הדבקות אינה תמיד אגלוטינציה
ההבחנה הזאת משנה את הכיוון של הבירור. כשתאי זרע נצמדים לפסולת תאית, לתאי אפיתל או לתאי דם לבנים, מדובר בהצטברות לא ספציפית שאין לה קשר לנוגדנים. במצב כזה שווה לבדוק קודם אם יש לויקוציטים בזרע שמעידים על תהליך דלקתי.
אגלוטינציה אמיתית היא היצמדות של תאים נעים זה לזה בלבד. מעבדה מנוסה מבחינה בין השתיים ומציינת את זה בדוח.
מתי כדאי בכלל להעלות את האפשרות
הבדיקה אינה חלק מהבירור השגרתי, ולא כל גבר צריך לעבור אותה. הנסיבות שמצדיקות אותה הן בדרך כלל אחת מאלה:
- המעבדה דיווחה על אגלוטינציה בדגימה
- תנועתיות זרע נמוכה שאינה מתיישבת עם ספירה וריכוז תקינים
- עבר ניתוחי או חבלתי באשכים, ובראש הרשימה וזקטומיה והיפוך שלה
- הזרעות תוך רחמיות שחוזרות ונכשלות למרות פרמטרים סבירים
- בעיות פוריות בלתי מוסברות אחרי שהבירור של שני בני הזוג הסתיים בלי ממצא
איך הבדיקה מתבצעת
הבדיקה המקובלת נקראת MAR, ראשי תיבות של תגובת הצמדה מעורבת. היא נעשית על דגימת זרע טרייה, ולא על דם.
העיקרון פשוט. למעבדה יש חלקיקי לטקס זעירים שמצופים בנוגדנים אנושיים, ומערבבים אותם עם הדגימה. חלקיק שנתקל בתא זרע שנושא נוגדן על פני השטח שלו נצמד אליו, והתא ממשיך לנוע כשהחלקיק תלוי עליו. המעבדה סופרת כמה מהתאים הנעים אוספים חלקיקים כאלה.
קיימת גם בדיקה מקבילה בשם IBT, שעובדת על אותו רעיון עם כדוריות מסוג אחר, ובדיקת דם שמאתרת נוגדנים בנסיוב. בדיקת הדם פחות שימושית, מפני שנוכחות נוגדנים בדם אינה מלמדת בהכרח שהם יושבים על התאים עצמם. מה שקובע הוא מה שנמצא על התא.
שתי הערות מעשיות. הבדיקה דורשת דגימה טרייה שמגיעה למעבדה בתוך זמן קצר, ולכן ההכנה לבדיקת זרע ותיאום מראש רלוונטיים כאן בדיוק כמו בבדיקה רגילה. בנוסף, היא מסתמכת על תאים נעים, וכשהתנועתיות נמוכה מאוד התוצאה עלולה לא להיות מהימנה ונדרשת שיטה אחרת.
מה אומרת התוצאה
התשובה מגיעה כאחוז מהתאים הנעים שאליהם נצמדו חלקיקים. הסף שמקובל בהנחיות ארגון הבריאות העולמי לקביעת משמעות קלינית הוא חמישים אחוז, ומעליו ההשפעה על הפוריות נחשבת ממשית.
מתחת לסף הזה התמונה פחות חדה. אחוזים בודדים נמצאים גם אצל גברים פוריים לגמרי, וטווח הביניים דורש פרשנות לצד שאר הממצאים ולא לבדו. זו גם העמדה של ארגון הבריאות העולמי: נוכחות של נוגדנים בלי פגיעה מתועדת בתפקוד התאים אינה מספיקה כדי לקבוע אבחנה של אי פוריות חיסונית.
הבדיקה מבחינה גם בין שני סוגי נוגדנים. הסוג שמופרש אל הריריות נחשב בעל משקל גדול יותר בדרך אל הביצית, והסוג השני נפוץ יותר ומופיע לעיתים קרובות לצידו.
מה עושים עם תוצאה חיובית
אין כיום דרך אמינה להעלים נוגדנים שכבר נוצרו. בעבר נוסו טיפולים בסטרואידים במינון גבוה שנועדו לדכא את התגובה החיסונית, אבל תופעות הלוואי היו כבדות והיעילות לא הוכחה באופן עקבי, ולכן הכיוון הזה כמעט ואינו בשימוש.
מה שכן עושים הוא לעקוף את הבעיה, והבחירה תלויה במידת ההשפעה.
כשהממצא מתון, השבחת זרע להזרעה מסלקת חלק מהנוגדנים החופשיים שבנוזל ומכניסה את התאים ישירות לחלל הרחם, כך שהמכשול של ריר צוואר הרחם יורד מהדרך.
כשהאחוזים גבוהים, הכיוון המקובל הוא הפריה חוץ גופית עם הזרקת תא בודד לתוך הביצית. השיטה הזאת מדלגת על שני השלבים שהנוגדנים פוגעים בהם, כלומר על השחייה אל הביצית ועל ההיקשרות למעטפת שלה, ולכן היא עוקפת את המנגנון כמעט לגמרי.
מה שנשאר פתוח הוא איזה תא נבחר להזרקה. כשהתאים מכוסים בנוגדנים ונוטים להיצמד זה לזה, הבחירה נעשית קשה יותר, ודווקא כאן מיון תאי זרע בהגדלה גבוהה בשיטת IMSI משנה את מה שאפשר לראות. תא שנראה תקין בהגדלה רגילה עשוי להיראות אחרת לגמרי בהגדלה של אלפי מונים.
במקרים שבהם התוצאה נובעת מחסימה או מעבר ניתוחי, ולעיתים גם אחרי וזקטומיה, נשקלת שאיבת תאי זרע מהאשך. תאים שנלקחים ישירות מהרקמה טרם עברו את יותרת האשך, ולכן שיעור הנוגדנים שעליהם נמוך יותר.
איפה זה נכנס בתוך הבירור
נוגדנים לזרע אינם אבחנה שעומדת לבדה. הם שכבה נוספת מעל בדיקת הזרע הרגילה, כמו בדיקת פיצול DNA בזרע, ששתיהן עונות על אותה שאלה מזוויות שונות: למה תאים שנראים תקינים במספרים אינם מביאים להיריון.
הבירור המורפולוגי המעמיק שמתבצע במרכז ברטוב בארבעים השנים האחרונות בנוי בדיוק על ההיגיון הזה, כלומר על התבוננות בתא עצמו ולא רק בספירה שלו. מי שהגיע לנקודה שבה הבדיקות הרגילות אינן מסבירות את התמונה יכול לתאם בירור מקיף דרך האתר ולבחון אילו שכבות נוספות רלוונטיות במקרה שלו.