בירור פוריות אצל גבר מתחיל כמעט תמיד בבדיקת זרע. כשהתוצאה חוזרת עם היעדר תאי זרע או ספירה נמוכה במיוחד, השלב הבא בהפניה הוא לרוב בדיקות גנטיות לפוריות הגבר, ובלי הסבר ארוך למה.
ההפניה הזאת מלחיצה יותר מכל בדיקה אחרת בתהליך, כי היא נשמעת כמו חיפוש של משהו שאין מה לעשות איתו. המטרה שלה בפועל אחרת. היא נועדה להבין מה מקור הבעיה, ובעיקר מה התוצאה אומרת על הצעדים הבאים.
מה הבדיקות האלה בכלל מחפשות
ייצור תאי זרע הוא תהליך שמופעל על ידי מספר גדול של גנים, וחלק מהם יושבים על כרומוזום Y. בדיקת זרע מתארת את התוצר, כלומר מה יצא בפועל בדגימה מסוימת. בדיקה גנטית שואלת שאלה אחרת: האם הוראות ההפעלה של הייצור שלמות.
כדאי להפריד את זה ממה שהרבה אנשים מדמיינים. אין בדיקה אחת שנותנת ציון פוריות, ואין גן בודד שקובע אם גבר יביא ילדים. מדובר בקבוצה מוגדרת של בדיקות שמחפשות ממצאים ספציפיים, שכל אחד מהם מתנהג אחרת מבחינה קלינית.
מתי הבירור מגיע לשלב הגנטי
ההנחיות המקובלות של איגודי האורולוגיה והרפואה הרבייתית מגדירות סף די ברור, והוא תלוי בסוג הבדיקה. קריוטיפ מומלץ לגברים ללא תאי זרע בנוזל הזרע, או עם ריכוז נמוך מחמישה מיליון תאים במיליליטר, כשמצטרפים לזה ממצאים כמו ערך FSH גבוה או ירידה בנפח האשכים. בדיקת מיקרודלציות בכרומוזום Y מומלצת בסף מחמיר יותר, סביב מיליון תאים במיליליטר ומטה.
יש גם מצב שלישי שבו הבדיקה עולה לדיון מסיבה אחרת לגמרי. כשיש בזוג הפלות חוזרות או מחזורי הפריה שנעצרים שוב ושוב באותו שלב, מקובל לבדוק קריוטיפ לשני בני הזוג, גם אם בדיקת הזרע נראית סבירה.
הצד השני של אותו מטבע פחות מדובר: אצל רוב הגברים עם ספירה נמוכה בינונית, הבדיקה הגנטית איננה הצעד הראשון והיא לרוב תחזור תקינה. הסיבות לספירת זרע נמוכה מגוונות בהרבה, ורבות מהן נגישות לטיפול או לשינוי.
שלוש הבדיקות שמופיעות ברוב ההפניות
קריוטיפ, מפת הכרומוזומים
קריוטיפ הוא בדיקת דם שמצלמת את מערך הכרומוזומים כולו וסופרת אותם. הממצא השכיח ביותר אצל גברים ללא תאי זרע הוא תסמונת קלינפלטר, מצב שבו קיים כרומוזום X נוסף. היא מופיעה בערך אצל אחד מכל 500 עד 1,000 יילודים, ואצל חלק מהגברים היא מתגלה רק בבירור הפוריות, אחרי שנים שבהן לא היה שום סימן מטריד.
ממצא שני שמופיע בקריוטיפ הוא טרנסלוקציה מאוזנת, כלומר קטע כרומוזום שהחליף מקום בלי שאבד ממנו חומר. הגבר עצמו בריא לחלוטין ולרוב אין לו מושג שזה שם. הבעיה מתגלה בעוברים, שחלקם מקבלים מערך לא מאוזן ולכן ההריון איננו מתקדם.
מיקרודלציות בכרומוזום Y
על כרומוזום Y יש שלושה אזורים שאחראים על ייצור הזרע, ומכנים אותם AZFa, AZFb ו-AZFc. הבדיקה מחפשת חסר, כלומר קטע שנמחק מאחד האזורים. וזה החלק שקובע את המשמעות: לא כל חסר שווה.
חסר באזור AZFc הוא השכיח מבין השלושה, וגם זה שמותיר את הסיכוי הטוב ביותר. אצל חלק ניכר מהגברים האלה, לעיתים סביב מחצית מהמקרים, מוצאים תאי זרע ברקמת האשך גם כשאין ולו תא אחד בנוזל הזרע. לעומת זאת, חסר מלא באזור AZFa או AZFb מנבא סיכוי נמוך מאוד למצוא תאי זרע, בכל שיטה.
ההבחנה הזאת היא כל הסיפור מבחינה מעשית. גבר שיודע שיש לו חסר מלא ב-AZFa יכול לקבל החלטה מיודעת לגבי שאיבת זרע מהאשך במקום לעבור ניתוח שהסיכוי שלו לעזור קטן, ולהתפנות מהר יותר לבחינת אפשרויות אחרות מול הרופא המטפל.
מוטציות בגן CFTR
הבדיקה השלישית שייכת למצב אחר לגמרי. יש גברים שאצלם הייצור באשך תקין לגמרי, אבל צינורות הזרע חסרים מלידה ולכן התאים לא מגיעים לנוזל. במרבית המקרים האלה נמצאת מוטציה בגן CFTR, אותו גן שקשור למחלת הסיסטיק פיברוזיס.
שני דברים נגזרים מזה. הראשון מעודד: מכיוון שהייצור עצמו עובד, שאיבת תאים מהאשך מצליחה כאן ברוב המקרים. השני מחייב תשומת לב, ולכן כשנמצאת מוטציה כזאת אצל הגבר מפנים גם את בת הזוג לבדיקת נשאות, כדי להעריך את הסיכון לעובר.
מה התוצאה משנה בפועל
קל להתייחס לבדיקה גנטית כאל תעודה שמסיימת את הדיון, ובפועל היא בעיקר מסדרת אותו. תוצאה עם ממצא מכניסה שלושה שיקולים לשיחה עם הרופא: מה הסיכוי למצוא תאי זרע ובאיזו שיטה, האם יש משמעות לצאצאים, והאם יש מקום לייעוץ גנטי לפני שממשיכים.
הנקודה של הצאצאים לא תמיד עולה, וכדאי שתעלה. חסר בכרומוזום Y עובר לבן שייוולד מאותו זרע, כך שגם הוא צפוי להתמודד עם קשיי פוריות בבגרותו. זה איננו שיקול שמונע טיפול, אבל זה מידע שזוגות מעדיפים לקבל מראש ולא בדיעבד.
ותוצאה תקינה, שהיא המצב הנפוץ יותר, גם היא מידע. היא מצמצמת את מרחב האפשרויות ומחזירה את הבירור אל הגורמים האחרים לאזוספרמיה, שרבים מהם חסימתיים או הורמונליים, וחלקם ניתנים לטיפול.
מה בדיקה גנטית לא תגיד לכם
וכאן הפער שהרבה זוגות פוגשים בדרך הקשה. הבדיקה הגנטית מתייחסת לשאלה אם יש ייצור, לא לשאלה מה איכות התאים שכן יוצאים. גבר עם קריוטיפ תקין וללא מיקרודלציות יכול בהחלט להיות עם ממצאים משמעותיים ברמת התא הבודד.
שם נכנסת המעבדה. אבחון מורפולוגי של תאי הזרע בהגדלה גבוהה מראה את מבנה הראש והגרעין, כולל חללים זעירים שבדיקה שגרתית איננה מזהה. במקביל, פיצול DNA בזרע בודק את שלמות החומר התורשתי בתוך התאים הקיימים, מדד שקריוטיפ פשוט לא נוגע בו.
שתי השאלות משלימות זו את זו. הגנטיקה מסבירה למה יש מעט תאים או אין בכלל, והמעבדה מסבירה מה אפשר לעשות עם התאים שיש.
שאלות ותשובות
מה כדאי לקחת מכאן
הפניה לבדיקה גנטית איננה סוף הדרך אלא ניסיון למקד אותה. היא עונה על שאלה אחת ומדויקת, האם קיים חסר או שינוי מבני שמסביר את היעדר הייצור, והתשובה משפיעה ישירות על השאלה אם כדאי לחפש תאי זרע ובאיזו שיטה. מה שהיא איננה עושה הוא להעריך את התאים עצמם.
במרכז ברטוב, שעוסק באבחון פוריות הגבר למעלה מארבעים שנה, הדגימה נבדקת בהגדלה גבוהה ובשילוב אבחון מורפולוגי מלא, כך שגם כשהתמונה הגנטית ידועה אפשר לומר מה מצב התאים שנמצאו ומה המשמעות שלהם להמשך. תיאום בדיקה או ייעוץ ספרמטולוגי נעשה דרך האתר, ודגימות זרע נמסרות בשעות הבוקר בתיאום מראש.