אחרי מחזור טיפולים שלא הסתיים בהריון, השאלה הראשונה שעולה היא למה. התשובה שמתקבלת במרפאה לרוב קצרה, משהו בנוסח “זה קורה, ננסה שוב”, והיא לא מספקת אף אחד שעבר את החודשים האלה.
מה שעוזר יותר מכל הוא להבין שכישלון בהפריה חוץ גופית כמעט אף פעם אינו כישלון של התהליך כולו. הוא קורה בנקודה מסוימת בשרשרת, וכל נקודה כזאת מצביעה על כיוון בירור אחר לגמרי. ביציות שנשאבו ולא הופרו מספרות סיפור שונה מאוד מעוברים במראה מצוין שלא נקלטו ברחם.
כאן נעבור על הסיבות השכיחות לכישלון IVF לפי סדר השלבים, על מה שנבדק אצל האישה ומה שנבדק אצל הגבר, ועל הבירור שכדאי להשלים לפני שנכנסים לסבב נוסף.
איפה בדיוק נעצר התהליך
מחזור הפריה חוץ גופית בנוי משרשרת של חמישה שלבים, וכל אחד מהם יכול להיעצר בפני עצמו. הסיכום שמקבלים בסוף המחזור מציין בדרך כלל כמה ביציות נשאבו, כמה הופרו, כמה עוברים התקבלו וכמה הוחזרו. ארבעת המספרים האלה הם המפה, והם שקובעים מה כדאי לברר.
בנייד אפשר להחליק את הטבלה הצידה כדי לראות את כל העמודות.
שווה לקחת את הדוח של המחזור האחרון ולסמן בו את השורה הרלוונטית לפני הפגישה הבאה. ברוב המקרים היא מצמצמת את רשימת הבדיקות האפשריות בחצי.
גיל האישה, ואיפה הוא באמת משפיע
הגיל הוא הגורם היחיד שמופיע כמעט בכל רשימה של סיבות לכישלון הפריה חוץ גופית, והסיבה לכך פיזיולוגית. מלאי הביציות נקבע עוד לפני הלידה ויורד בהתמדה, וגם האיכות שלהן יורדת. הירידה באיכות מתבטאת בעיקר בשלב אחד: היכולת של הביצית לחלק נכון את הכרומוזומים ברגע ההפריה.
המשמעות המעשית היא שגיל מבוגר יותר מתבטא פחות בשלב השאיבה ויותר בשלב ההשרשה ובשבועות הראשונים להריון. אישה בת ארבעים יכולה לשאוב מספר סביר של ביציות, לקבל עוברים במראה יפה, ובכל זאת להיתקל בכישלונות השרשה חוזרים, פשוט משום ששיעור העוברים התקינים כרומוזומלית באותה קבוצה נמוך יותר.
מדד נפרד לגמרי הוא כמות הביציות, כלומר הרזרבה השחלתית. היא נמדדת ב-AMH ובספירת זקיקים באולטרסאונד, ושתי הבדיקות האלה מנבאות כמה ביציות יתקבלו, לא באיזה מצב הן יהיו. אפשר לפגוש רזרבה נמוכה עם ביציות באיכות טובה, ואפשר גם את ההפך. הריון מעל גיל 35 נשען בדיוק על ההבחנה הזאת.
תקינות כרומוזומלית של העובר
העובר נבחר להחזרה לפי מראה: קצב החלוקה, סימטריה של התאים, מבנה הבלסטוציסט. המראה הזה מספר מעט מאוד על מה שקורה בתוך הגרעין. עובר שנראה מושלם תחת המיקרוסקופ יכול לשאת מספר שגוי של כרומוזומים, ובמצב כזה הוא לא ישתרש, או שישתרש ויפסיק להתפתח תוך שבועות ספורים.
זאת הסיבה השכיחה ביותר לכישלון השרשה, והיא גם מסבירה למה החזרות חוזרות של עוברים באיכות טובה נכשלות בלי ממצא ברור באישה. בדיקה גנטית של העוברים לפני ההחזרה, המוכרת כ-PGT, יודעת לסנן את העוברים הלא תקינים ולחסוך החזרות מיותרות. יש כאן הבחנה שקל לפספס: הבדיקה מזהה עוברים תקינים, היא אינה מייצרת אותם. כשכל העוברים במחזור נמצאים לא תקינים, התשובה מפנה חזרה אל איכות הביצית ואל איכות הזרע.
גורם הזרע, החצי שנבדק פחות
בספרות המקצועית מקובל שגורם גברי מעורב בכמחצית ממקרי אי הפוריות, ולמרות זאת רוב הבירור אחרי כישלון IVF מתמקד באישה. חלק מההסבר טכני: ברגע שעוברים למיקרומניפולציה, כלומר להזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הביצית, נוצרת תחושה שגורם הזרע נפתר. הזרקה עוקפת את הקושי של תא הזרע לחדור לביצית, אבל היא לא בודקת מה נמצא בתוך התא שהוזרק.
מה בדיקת הזרע הרגילה לא מראה
בדיקת זרע רוטינית מודדת נפח, ריכוז ותנועתיות, ומעריכה מורפולוגיה בהגדלה של כאלף. ברזולוציה הזאת אפשר לראות את צורת הראש והזנב באופן כללי, אבל לא את מה שקורה בתוך הגרעין. ההבדל בין בדיקה שגרתית לבדיקה מורפולוגית מדוקדקת הופך למשמעותי בדיוק במצבים האלה.
שני ממצאים שבדיקה רוטינית אינה מגלה חוזרים אצל גברים עם תשובות תקינות לחלוטין:
- ואקואולות בגרעין תא הזרע, חללים זעירים שנראים רק בהגדלה גבוהה ומעידים על פגיעה בחומר התורשתי
- פיצול DNA, שברים בשרשרת הגנטית שנמדדים בבדיקה נפרדת ואינם משפיעים על הספירה או על התנועתיות
שני הממצאים האלה קשורים לשיעורי הפריה נמוכים יותר, לעצירת התפתחות של עוברים בימים הראשונים ולשיעור גבוה יותר של הפלות מוקדמות. המורפולוגיה של תא הזרע היא הרמז הזמין ביותר אליהם, בתנאי שבודקים אותה בהגדלה שמאפשרת לראות אותם.
מתי הזרע עולה לחשד
יש כמה תרחישים שבהם כדאי להחזיר את גורם הזרע לשולחן גם אם בדיקת הזרע חזרה תקינה:
- שיעור הפריה נמוך למרות ביציות בשלות ותקינות
- עוברים שנעצרים באופן עקבי בין היום השני לחמישי
- כישלונות השרשה חוזרים עם עוברים שנראים טוב
- הפלות מוקדמות חוזרות, במיוחד כשהבירור אצל האישה חזר נקי
- כישלון עם תרומת ביצית, מצב שבו משתנה הגיל והאיכות של הביצית כבר נוטרלו
התרחיש האחרון הוא המובהק מכולם. כשמשתמשים בביצית של תורמת צעירה והמחזור בכל זאת נכשל שוב, רשימת המשתנים שנותרו מתקצרת מאוד.
גם גיל הגבר נכנס לתמונה, אף שהוא נדון הרבה פחות. השפעת גיל הגבר על איכות הזרע מתבטאת בעיקר בעלייה בשיעור פיצול ה-DNA, בלי שינוי בולט בספירה.
הרחם, הרירית והחלל
גם עובר תקין לחלוטין זקוק לתנאים כדי להיקלט. הבירור מהצד הזה מחולק לשלוש שאלות נפרדות.
הראשונה נוגעת לחלל הרחם עצמו. פוליפים, שרירנים שבולטים לתוך החלל או הידבקויות תוך רחמיות משנים את פני השטח שאליו העובר אמור להיצמד. הם מאותרים בהיסטרוסקופיה או באולטרסאונד עם מילוי נוזל, ולרוב ניתנים לתיקון בהליך קצר לפני המחזור הבא.
השנייה נוגעת לרירית. רירית דקה מדי מפחיתה את סיכויי ההשרשה, ולעיתים מדובר בתופעה שנובעת מטיפולים קודמים או מזרימת דם מופחתת. יש גם מצב שנקרא אנדומטריטיס כרונית, דלקת שקטה של הרירית שאינה גורמת לתסמינים ומאותרת רק בביופסיה ייעודית. היא מטופלת באנטיביוטיקה, וזאת אחת הסיבות הבודדות לכישלון השרשה שהפתרון שלה פשוט.
השלישית נוגעת לחצוצרות. חצוצרה חסומה ומלאה בנוזל, מצב שנקרא הידרוסלפינקס, יכולה לדלוף לחלל הרחם ולפגוע בהשרשה. במקרים כאלה נהוג לשקול הסרה או ניתוק של החצוצרה לפני ההחזרה הבאה.
שאלה רביעית שעולה לעיתים היא תזמון ההחזרה ביחס לחלון ההשרשה. קיימות בדיקות שמנסות לאתר את החלון האישי של כל אישה, והראיות לגביהן עדיין חלוקות. שווה לדון בהן עם הרופא המטפל ולא להתייחס אליהן כאל שלב מובן מאליו בבירור.
הפרוטוקול והתגובה השחלתית
אותה אישה יכולה להגיב אחרת לחלוטין לשני פרוטוקולים שונים. סוג התכשיר, המינון, מועד ההתחלה ותזמון זריקת ההבשלה קובעים כמה זקיקים יגדלו וכמה מהביציות שיישאבו יהיו בשלות מספיק להפריה. כשהתוצאה של מחזור אחד היא מעט ביציות או שיעור גבוה של ביציות לא בשלות, השינוי הראשון שנבחן הוא בפרוטוקול עצמו ולא באבחנה.
בקצה השני נמצאת תגובה חזקה מדי. גירוי יתר שחלתי מחייב לעיתים להקפיא את כל העוברים ולדחות את ההחזרה, וגם משפיע על הסביבה ההורמונלית שאליה העובר היה אמור להגיע. במקרים כאלה החזרה של עובר מוקפא במחזור רגוע יותר נותנת לרוב תנאים טובים יותר.
רקע חיסוני, קרישתי והורמונלי
אצל חלק מהנשים הבירור הסטנדרטי חוזר נקי, ואז נבדקים גורמים שקשורים לסביבה שאליה העובר נכנס. נטייה מוגברת לקרישיות דם, תפקוד לא מאוזן של בלוטת התריס ורמות פרולקטין חריגות הם ממצאים שניתנים לזיהוי בבדיקות דם פשוטות ולטיפול ישיר, ולכן הם נבדקים מוקדם.
התחום החיסוני מורכב יותר. קיימות השערות לגבי תגובה חיסונית שמפריעה להשרשה, והטיפולים שמוצעים בעקבותיהן נשענים על בסיס ראייתי חלקי ועדיין שנוי במחלוקת. מי ששוקל טיפול כזה זכאי לשמוע בבירור מה רמת הראיות שמאחוריו לפני שמתחיל בו.
משקל, עישון והרגלים
אורח החיים אינו הגורם המרכזי אצל רוב הזוגות, אבל הוא אחד המעטים שנמצאים בשליטה ישירה. עישון פוגע באיכות הביציות וברירית הרחם, ואצל הגבר הוא מעלה את שיעור פיצול ה-DNA. משקל גבוה או נמוך במיוחד משפיע על האיזון ההורמונלי ועל התגובה לגירוי. חשיפה ממושכת לחום באזור האשכים, לכימיקלים תעשייתיים או לחלק מהתרופות משפיעה גם היא על הזרע.
הנקודה שכדאי להכיר היא לוח הזמנים. ייצור תא זרע נמשך כשלושה חודשים, ולכן שינוי שנעשה היום מופיע בבדיקה רק אחרי כמה חודשים. מי שמתכנן סבב נוסף ורוצה שהשינוי ייכנס לתמונה צריך להתחיל אותו מוקדם, וכדאי להכיר את לוח הזמנים של התחדשות הזרע לפני שמתאמים את המועד.
המעבדה, המשתנה שלא מדברים עליו
העוברים מבלים את ימיהם הראשונים באינקובטור, בתוך מצע גידול, בטמפרטורה ובריכוזי גזים שנשמרים בדיוק גבוה. שיטת ההפריה שנבחרה, ניסיון הצוות בהזרקה ושיטת ההקפאה משפיעים על התוצאה לא פחות ממשתנים רפואיים. זה לא גורם שקל למדוד מבחוץ, אבל כשמחזורים חוזרים נכשלים באותו שלב בדיוק, ההתייעצות על מעבר למעבדה אחרת היא שאלה לגיטימית ולא חוסר אמון.
מה בודקים אחרי כישלון, לפי סדר
הבירור אחרי מחזור שלא צלח נבנה בשכבות, וכל שכבה מצמצמת את האפשרויות לפני המעבר לבאה אחריה. הרשימה הבאה היא סדר עבודה מקובל, לא מרשם אישי.
אצל האישה:
- סיכום מלא של המחזור: מספר הביציות, הבשלות, שיעור ההפריה ואיכות העוברים בכל יום
- הערכת רזרבה שחלתית: AMH וספירת זקיקים
- בדיקת חלל הרחם בהיסטרוסקופיה או באולטרסאונד עם נוזל
- תפקודי בלוטת התריס, פרולקטין ופאנל קרישה
- ביופסיה לאיתור אנדומטריטיס כרונית כשיש כישלונות השרשה חוזרים
אצל הגבר:
- בדיקת זרע חוזרת בהפרש של כמה שבועות, עם קריאה מדויקת של כל הפרמטרים
- אבחון מורפולוגי בהגדלה גבוהה, שמסתכל על מבנה הגרעין ולא רק על צורת התא
- בדיקת פיצול DNA, בעיקר אחרי הפלות חוזרות או עצירת התפתחות של עוברים
- פרופיל הורמונלי ובדיקה גופנית לאיתור וריקוצלה
- בדיקות גנטיות כשהממצאים בזרע חמורים או כשיש רקע משפחתי
ברמת הזוג: החלטה על בדיקה גנטית של העוברים בסבב הבא, ובחינה מחודשת של הפרוטוקול מול הנתונים של המחזור הקודם.
לא כל זוג עובר את כל הרשימה. השלב שבו המחזור נעצר הוא שקובע מאיזה סעיף מתחילים.
כמה סבבים לפני שמשנים כיוון
אין מספר שמתאים לכולם, אבל יש סימן די ברור. כשמחזור נכשל פעם אחת, המהלך הסביר הוא לנסות שוב עם התאמות קלות. כשהוא נכשל שוב ושוב באותה נקודה בדיוק, חזרה על אותו פרוטוקול לא תשנה את התוצאה.
הנקודה הזאת היא גם המקום שבו כדאי לעצור ולבדוק מה עוד לא נבדק. אצל זוגות רבים שמגיעים אחרי שלושה או ארבעה סבבים, החלק שלא נפתח מעולם הוא גורם הזרע ברמת התא הבודד. זה נכון במיוחד כשהאבחנה שנרשמה בתיק היא אי פוריות בלתי מוסברת, שפירושה בפועל שהבדיקות שנעשו עד כה לא מצאו הסבר.
שאלות ותשובות
מה כדאי לקחת מכאן
כישלון בהפריה חוץ גופית אינו אירוע אקראי ואינו סוף הדרך. הוא מותיר אחריו נתונים, ומי שקורא אותם לפי השלב שבו התהליך נעצר מקבל כיוון בירור ברור במקום רשימה כללית של סיבות אפשריות.
הצד שנשאר פתוח לעיתים קרובות הוא הגבר, מפני שבדיקת הזרע השגרתית נותנת תחושה שהנושא נסגר. במרכז ברטוב, שעוסק באבחון פוריות הגבר למעלה מארבעים שנה, תאי הזרע נבחנים בהגדלה גבוהה שמאפשרת לראות את מבנה הגרעין עצמו, ועל בסיס האבחון הזה פועלת שיטת ברטוב למיון תאי זרע לקראת הפריה חוץ גופית. זאת אותה עבודה שעומדת מאחורי הטיפול בכשלונות IVF חוזרים במרכז.
תיאום בדיקה או ייעוץ נעשה דרך האתר. דגימות זרע נמסרות בשעות הבוקר ובתיאום מראש.
המידע במאמר הוא מידע רפואי כללי ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על בדיקות ועל המשך טיפול נקבעת מול הרופא המטפל ובהתאם לנתונים של כל זוג.