הערכת פוריות הגבר

*** מאמר אורח ד”ר שלומי ברק ***

 

הערכת פוריות הגבר

 

המאמר הבא עוסק בהערכת פוריות הגבר והפניה לטיפול מתאים.

ראשית כמה מילים על “פוריות הגבר”: בשני העשורים האחרונים, חל מהפך של ממש בכל הנוגע לנושא – ממצב של התעלמות כמעט מוחלטת במחקר ובשיח, כאשר המיקוד היה רובו ככולו על נושא פוריות האישה, התחדדה ההבנה שלפריון הגבר תרומה משמעותית לכ-50% מבעיות הפריון.

כיום, אנו יודעים להציע לגבר בדיקות, אבחון וטיפולים שונים שלא היו ברשותנו בעבר – כגון אבחונים חדשניים של מדדים שונים הקשורים לאיכות תאי הזרע, טיפולים הורמונלים מותאמים, ניתוחים בשיטות מתקדמות כולל שימוש בכלים מיקרו-כירורגיים, ועוד.

כמה מילים על התחום בישראל…

בעוד עשרות רבות של רופאים עוסקים בנושא פוריות האשה, הרי שמספר הרופאים המומחים לפוריות הגבר, הינו מועט ביותר. ההתמחות המוקדשת כולה לפוריות הגבר נקראת “אנדרולוגיה” (Andrology) ומעט הרופאים הישראלים שהתמחו בנושא זה עשו זאת בחו”ל (ארה”ב/ אוסטרליה).

כאשר מאובחנת בעיית פריון אשר מקורה בגבר (בין אם כגורם יחיד, או כגורם נוסף) חשוב שהרופא המטפל יהיה בעל ידע מקיף וניסיון עשיר בנושא פוריות הגבר. רופא עם ידע ונסיון בתחום יידע להפנות את הזוג לבדיקות הנכונות ולטיפול המותאם עבורם.

 

בדיקת הזרע

ההערכה הבסיסית והראשונית לפוריות הגבר, הינה בדיקת הזרע.

בבדיקה זו נבחנים מספר פרמטרים הרלוונטיים להשגת הריון.

בבדיקת הזרע נבדקים נוזל הזרע ותאי הזרע אשר בתוכו.

נוזל הזרע נבדק בכללותו, מבחינת נפח, צבע, צמיגות, חומציות, נוכחות תאי דם לבנים (Leukocytes), נוכחות תאים עגולים, נוכחות פרוקטוז, ועוד, כאשר כל אחד מהפרמטרים נותן מידע על היכולת של תאי הזרע לנוע באופן חופשי בגוף האשה ולהפרות את הביצית, וכן על תפקוד מערכת ייצור הזרע.

בבדיקת תאי הזרע שבדגימה מתבצעת הערכה כמותית שלהם (ריכוז), תנועתיות שלהם – אחוז התאים הנעים ואיכות התנועה, צורתם (מורפולוגיה) והחיוניות שלהם, לכל אחד מהפרמטרים הללו חשיבות רבה לאבחון היכולת של תאי הזרע להפרות את הביצית.

 

אבחונים נוספים

בנוגע לאבחון תאי הזרע, ישנה הבנה והסכמה כלל עולמית, שבדיקת הזרע הבסיסית, הינה בדיקה מוגבלת, שאינה נותנת אינדיקציה מלאה לגבי מצב הזרע ופוטנציאל ההפריה שלו.

קיימים מספר אבחונים מעמיקים יותר אשר יש ביכולתם לתת מידע נוסף לגבי איכות הזרע.

למשל, בנושא המורפולוגיה, בבדיקה הסטנדרטית נבחנת רק המורפולוגיה החיצונית של תאי הזרע, באמצעות אבחון מורפולוגי מעמיק (IMSI\ MSOME) הנעשה תחת מיקרוסקופ בהגדלה גבוהה, ניתן לבחון את המורפולוגיה התוך-תאית של תאי הזרע, כגון מבנה האקרוזום (החלק הקדמי של תא הזרע), איתור חללים שונים (ואקולות) בראש תא הזרע המשפיעים על איכותו, ועוד.

בדיקה נוספת הינה אבחון שברים ב-ד.נ.א. (DNA fragmentation) בזרע (כגון באמצעות בדיקת HALOSPERM), לאבחון שלמות ה-DNA שבראש תא הזרע.

 

מניעת הבעיה

במקרים בהם מדדי בדיקת הזרע אינם תקינים, השלב הטיפולי הראשון הינו מניעה.

חשוב להמנע עד כמה שניתן מגורמים שונים העלולים להזיק לייצור הזרע, כגון חשיפה לרעלנים שונים, עישון, סמים ואלכוהול, ושמירה על תזונה מאוזנת ופעילות גופנית סדירה.

בכלל זה, רצוי להמנע מחימום יתר של אזור האשכים, כגון ביצוע מקלחות חמות באופן תכוף, הנחת מחשב על הברכיים, רכיבה ממושכת על אופניים, ולבישת בגדים צמודים והדוקים מדי. הסיבה לכך היא שהטמפרטורה הרצויה לייצור הזרע, נמוכה בכ-2 מעלות מהטמפרטורה הרגילה של הגוף (ככל הנראה יש חשיבות רבה לכך שמיקום האשכים הינו מחוץ לחלל הבטן).

 

מהו הגורם לבעיה?

כאשר תוצאות בדיקת הזרע אינן תקינות ננסה להבין/ לברר מהו מקור הבעיה, כאשר ישנן 2 אופציות עיקריות:

  1. הפרעה בייצור הזרע באשך
  2. הפרעה במעבר הזרע בדרכו מהאשך ועד לשופכה – כתוצאה מחסימה בדרכי הזרע, או קושי בשפיכה

 

גם כאשר נראה שהגורם לבעיה הינו הפרעה בייצור הזרע באשך, קיימות 2 סיבות אפשריות:

  1. כשל פנימי באשך עצמו הגורם לקושי בייצור הזרע
  2. כשל בהפרשת ההורמונים במח המעודדים את האשך לייצר זרע (תופעה הנקראת “היפוגונדטרופיק היפוגונדיזם”, ובקצרה: HH, ראה בהמשך).

 

כיצד מבררים?

בידינו מספר כלים לעריכת הברור:

  1. רקע רפואי
  • עבר של טיפולים כימותרפיים/ הקרנות/ אשכים טמירים בינקות/ דלקת באשכים (כגון חזרת)/ טראומה לאשכים – מצביעים על נטייה לכשל פנימי באשך.
  • מחלת הסוכרת/ טרשת נפוצה – עשויה לגרום לקשיים במתן הזרמה, או לשפיכה לאחור (ראה בהמשך).
  • בקע מפשעתי ותיקונו בניתוח, וכן פעולות כירורגיות בערמונית/ או שלפוחית הזרע – עלולים להוביל לחסימה בדרכי הזרע.
  • שימוש בסטרואידים/ טסטוסטרון ישיר – עלול לדכא את המערכת ההורמונלית האחראית על עידוד האשך לייצור זרע.
  • קיימות תרופות שונות העלולות לגרום להפרעה בשלבים השונים של ייצור הזרע.

 

  1. בדיקת זרע
  • מדדים שונים בנוזל הזרע, כגון נפח נמוך, PH נמוך (המצביע על רמת חומציות גבוהה) או פרוקטוז נמוך, יכולים להצביע על הפרעה בדרכי הזרע, ואף העדר של צינור מוביל הזרע (CAVD) – על רקע נשאות ל-CF (ראה בהמשך).
  • נוכחות גבוהה של תאי דם לבנים (לויקוציטים) וכן תרבית זרע חיובית, מצביעות על נוכחות חיידקים במערכת הזרע, העשויים להשפיע על ייצור הזרע או על מעבר הזרע מהאשך לשופכה. במקרה זה יש צורך בטיפול אנטיביוטי מותאם.
  • בדיקת נוכחות זרע בשתן/ שפיכה לאחור (Retrograde Ejaculation) – מצב בו הזירמה עם תאי הזרע נפלטים לאחור לתוך שלפוחית השתן.

ועוד.

 

  1. בדיקת האשכים

בדיקת האשכים כוללת 2 חלקים:

  • הערכה של נפח ומרקם האשכים. הבדיקה מבוצעת ע”י מישוש פיזי וסונר אשכים (אולטרא-סאונד). נפח אשכים קטן או מרקם רך, עלולים להצביע על כשל פנימי באשך.
  • אבחון וריקוצלה, כאשר לרמת הוריקוצלה (1-3) עשויה להיות השפעה מהותית על ייצור הזרע באשך. כמו כן, ניתן להעריך את הפוטנציאל לשיפור המצב לאחר תיקון הוריקוצלה.

 

  1. פרופיל הורמונלי

ההורמונים הרלוונטיים לענייננו לתחילת הבירור, הינם: FSH, LH, טסטוסטרון.

ההורמונים LH ו-FSH נקראים יחד ‘גונדוטרופינים’ (הורמונים המשפעלים את הגונדות = איברי הרבייה: השחלות אצל האשה, והאשכים אצל הזכר).

FSH – הורמון המופרש מההיפופיזה במח (בהשפעת הורמון GnRH המופרש מההיפותלמוס להיפופיזה), ומשפיע על פעילות תאי סרטולי באשך (תאי סרטולי = תאים באשך המרכיבים את דפנות אבוביות הזרע, ואחראים על פעילות תקינה של ייצור זרע ועל ויסות ייצור טסטוסטרון).

כאשר מתקיים הליך ייצור זרע תקין – תאי סרטולי מפרישים הורמון אינהיבין B, המאותת להיפופיזה ע”י משוב שלילי לאזן את ייצור הורמון FSH. כאשר אין ייצור תקין בעקבות כשל אשכי, אין משוב שלילי, ורמת ה-FSH עולה.

לכן – כאשר רמת הורמון ה-FSH גבוהה, הדבר מצביע על כך שמדובר בקושי בפוריות על רקע כשל אשכי.

LH – הורמון המופרש מההיפופיזה (בהשפעת הורמון GnRH המופרש מההיפותלמוס להיפופיזה), ומשפיע על פעילות תאי ליידיג באשך (תאי ליידיג = תאים באשך האחראים על ייצור טסטוסטרון).

טסטוסטרון – הורמון המפורש מתאי ליידיג, חיוני לקיומו של תהליך ייצור זרע תקין, ולבריאות גופנית כללית של הגבר.

הטסטוסטרון עובר דרך זרם הדם לרקמות שריר ושומן וחלק ממנו הופך לאסטרוגן – E2 estradiol על ידי אנזים הקרוי ‘ארומטאז’ (Aromatase).

במצב של כשל אשכי – לא נראה בהכרח שינוי קיצוני ברמת ההורמונים LH וטסטוסטרון, אם כי במקרים רבים מצב זה מלווה בהיפוגונדיזם (= טסטוסטרון נמוך, בדרך כלל מלווה ב-LH גבוה מהנורמה), מה שיכוון למתן טיפול הורמונלי, לצורך שפעול האשכים לייצר רמה גבוהה יותר של טסטוסטרון, כדי לעודד את תהליך ייצור הזרע.

 

HH (היפוגנדוטרופיק-היפוגונדיזם = הורמונים גונדוטרופינים נמוכים, וטסטוסטרון נמוך).

במצב של HH, ישנה הפרעה בהפרשת ההורמונים הגונדוטרופיים, לכן התמונה שתראה היא שרמתם של ההורמונים המדוברים -FSH, LH, וטסטוסטרון, נמוכה מאוד.

במצב כזה, הטיפול הינו מתן טיפול הורמונלי לזמן ממושך יחסית, לעידוד האשכים לייצור זרע.

בשלב ראשון יש לבצע בירור מקיף של הרקע והמקור – האם מדובר בבעיה מולדת או נרכשת.

 

יש לברר אם מקור הבעיה הינו בהיפותלמוס או בהיפופיזה.

MRI ראש – לבחינת ההיפותלמוס וההיפופיזה.

בירור התבגרות פיזיולוגית.

בירור האם המטופל סובל מתסמונת קלמן – המאופיינת גם בתתרנות, (כחלק מהתסמינים קיים חוסר בהפרשת GnRH מההיפותלמוס)

בדיקת רמת הורמון פרולאקטין – רמה גבוהה שלו מצביעה על גידול שפיר (אדנומה) בהיפופיזה

ישנם הורמונים נוספים הקשורים באופן עקיף למערכת ייצור הזרע, כגון הורמוני בלוטת התריס, האדרנל, ועוד. כמו כן קיימים מצבים נדירים יחסית, של בעיה בקולטנים להורמונים השונים באשך.

 

  1. בדיקות כרומוזומליות/ גנטיות

קריוטיפ – בדיקת הכרומוזומים. לאיתור מספר הכרומוזומים וטרנסלוקציות (מצב של שחלוף חומר גנטי בין כרומוזומים) שונות.

המצב התקין אצל גבר הינו 46XY.

למצבים שונים עלולה להיות השפעה על ייצור הזרע.

תופעה שכיחה – 47XXY, המכונה בשם ‘תסמונת קליינפלטר’.

חסרים בכרומוזום Y – איתור חסרים זעירים בזרוע הארוכה של כרומוזום Y. אותם חסרים עלולים להוות המקור להפרעה בייצור הזרע.

נבדקים 3 מקטעים: a,b,c, כאשר לסוג החסר וגודלו ישנה השפעה על מצב הפוריות. חסר במקטע C נחשב לפחות חמור.

בדיקת CF – כאשר ישנו חשד לחסימה, יש לבדוק נשאות CFTR, תוצאה חיובית תצביע על נשאות CF (סיסטיק פיברוזיס) הגורמת לאזוספרמיה חסימתית (Obstructive Azoospermia) ותחייב בירור גנטי של בת הזוג, האם גם היא נשאית (במקרה שהתוצאה חיובית – יש לבצע במסגרת טיפול הIVF בדיקת PGT-M לוודא שהעובר אינו נשא).

 

  1. בדיקת TRUS (טרנס-רקטל אולטרא סאונד)

במקרים של חשד לחסימה, יש מקום לבצע בדיקה זו, במהלכה נבחנים דרכי הזרע.

יצויין כי במקרים רבים אין עדות לחסימה בבדיקות השונות, ואישוש סופי ניתן רק בפעולה כירורגית להפקת זרע.

 

חשוב לדעת – מקרים רבים של כשל אשכי בייצור הזרע, הם אדיופטיים, ללא הסבר לתופעה.

 

איתור תאי זרע בודדים

גם במצב שבבדיקת הזרע הרגילה, לא נראו תאי זרע כלל (Azoospermia), יש בידינו כלים לנסות ולאתר תאי זרע בודדים.

חיפוש זרע מעמיק, בדיקה המבוצעת במעבדות אנדרולוגית ייעודית בלבד, במהלכה דגימת הזרע נסרקת במלואה תחת הגדלה גבוהה, במשך זמן ממושך.

במקרים שלא אותרו תאי זרע בחיפוש מעמיק, או במצב של חסימה בדרכי הזרע, קיימות מספר אופציות כירורגיות להפקת תאי זרע מהאשך.

 

הפקת תאי זרע מן האשך במקרים של חסימה בדרכי הזרע, מתבצעת באחת מהדרכים הבאות:

  • TESA/TEFNA = שאיבה במחט מתוך רקמת האשך
  • TESE = יצירת פתח תוך חיתוך מעטפת האשך ונטילת רקמת אשך דרך הפתח שנוצר
  • MESA = הפקת זרע מהאפידידמיס (יותרת האשך) באמצעים מיקרו-כירורגיים, על ידי פתיחתו ונטילת דגימה מדוייקת בהכוונת מיקרוסקופית, אופציה המאפשרת הפקת כמות גבוהה מאד של תאי זרע, וכן לא נלקחת רקמת אשך הרלוונטית לייצור טסטוסטרון

במקרה של אזוספרמיה לא חסימתית ההמלצה היא לבצע ניתוח מיקרוטסה (MICRO-TESE) = הפקת זרע מהאשך באמצעים מיקרו-כירורגיים, המאפשרת בחינה סלקטיבית של רקמות בעלות פוטנציאל גבוה יותר של הפקת זרע, וכן הוצאה עדינה של דגימות מיקרוסקופיות לפגיעה מינימלית באשך.

במסגרת הניתוח חשוב לבצע את מירב המאמצים להצלחה, כגון ביצוע ניתוח מצומד להליך IVF של האשה, כדי שיהיו בידינו זרע טרי וביציות טריות שהינן בעלי פוטנציאל גבוה יותר להשגת עוברים תקינים. וכן ביצוע חיפוש מעמיק וממושך בדגימת הרקמה הנלקחת בניתוח, כגון בגישת ES-MC.

התקוה לעתיד הינה ביצוע רוטיני של הפריה על ידי תאי זרע צעירים (ראונד-ספרמטידים) – ROSI, ועידוד ההפריה על ידם באמצעות אקטיבציה כימית/חשמלית.

 

סיכום

הערכה של פוריות הגבר כוללת פרטים רבים הרלוונטיים לצורך אבחנה מדויקת של הגורם לבעיה, הפניה לטיפול המתאים, וקבלת אינדיקציה לפוטנציאל ההצלחה. כיום, קיימים בידינו כלים אפקטיביים רבים לאבחון וטיפול במצבים השונים, והטכנולוגיה בנושא מתפתחת כל הזמן. בכל מקרה של קושי בפריון על רקע זכרי, חשוב להתייעץ עם רופא מומחה לפריון הגבר – אנדרולוג, לצורך קבלת אבחון מדוייק ומותאם באופן אישי.

כמו כן, ישנה חשיבות רבה לשיתוף פעולה הדוק בין הגורמים המטפלים –

הרופא

המעבדה האנדרולוגית

מעבדת ה- IVF

שיתוף פעולה זה יחד עם בניית פרוטוקול טיפול מותאם אישית יעניק פוטנציאל הצלחה גבוה באופן משמעותי.

 

בהצלחה!

Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support